1. PENDAHULUAN
Perawat masa kini dituntut untuk dapat menguasai dan mengaplikasikan metode
pendekatan pemecahan masalah (problem solving approach) didalam memberikan
asuhan keperawatan kepada klien.
Maka perawat harus mempunyai pengetahuan dan kterampilan mengkaji,
merumuskan diagnosis keperawatan, memformulasikan rencana tindakan keperawatan,
dan membuat evaluasi.
Pengkajian fisik dalam keperawatan pada dasarnya mengunakan cara-cara yang
sama dengan ilmu kedokteran yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Pengkajian fisik kedokteran biasanya dilakukan dan diklasifikasikan menurut
sisitem tubuh manusia dimana tujuan akhirnya adalah untuk menentukan penyebab
dan jenis penyakit yang diderita pasien. Sedangkan pengkajian fisik bagi
perawat yaitu untuk menentukan respon pasien terhadap penyakit/berfokus
pada respon yang ditimbulkan pasien akibat masalah kesehatan yang sudah di
diagnose oleh dokter.
Dengan kata lain perawat meneruskan tindakan keperawatan kepada pasien yang
sudah di diagnosis oleh dokter. Karena dari diagnosa dokter akan muncul
berbagai masalah keperawatan yang dialami pasien, sebagai contoh : pasien
dengan diagnosa dokter ‘ stroke hemoragik” disini akan muncul masalah
keperawatan: 1. Gangguan kesadaran. 2. Gangguan mobilitas fisik. 3. Dan masih
banyak gangguan-gangguan kesehatan yang lain.
· Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan
pengkajian fisik adalah sebagai berikut:
- Menjaga kesopanan
- Cara mengadakan
hubungan dengan pasien/kontrak
- Pencahayaan dan
lingkungan yang memadai
- Privacy / menutup
ruangan atau tempat tidur dengan tirai.
B. PENGERTIAN
Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh
pasien baik secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh
informasi/data dari keadaan pasien secara komprhensif untuk menegakkan
suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran.
C. TUJUAN
- Untuk mencari masalah keperawatan
- Untuk menegakkan / merumuskan diagnose
keperawatan/kedokteran
- Untuk membantu proses rencana
keperawatan dan pengoatan
PROSEDUR TINDAKAN
PEMERIKSAAN FISIK DARI KEPALA s.d UJUNG
KAKI (HEAD TO TOE)
Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak
dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di
perlukan dan terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh
dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1. Kulit, rambut dan kuku
2. Kepala meliputi: mata, hidung,
telinga dan mulut
3. Leher : posisi dan gerakan trachea,
JVP
4. Dada : jantung dan paru
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan
dalam
6. Genetalia
7. Kekuatan otot /musculosekletal
8. Neurologi
Tahap-tahap
pelaksanaanya adalah sebagai berikut:
a. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN
KUKU:
§ KULIT:
Tujuan:
- Untuk mengetahui
turgor kulit dan tekstur kulit
- Untuk mengetahui
adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I = Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur
: kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
§ RAMBUT:
Tujuan:
- Untuk menbetahui
warna, tekstur dan percabangan pada rambut
- Untuk mengetahui
mudah rontok dan kotor
Tindakan:
I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang
P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
§ KUKU:
Tujuan:
- Untuk mengetahui
keadaan kuku: warna dan panjang
- Untuk mengetahui
kapiler refill
Tindakan:
I = catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan
visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines
pada penyakit difisisensi fe/anemia fe
P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada
pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
b. PEMERIKSAAN KEPALA:
Tujuan:
- Untuk mengetahui
bentuk dan fungsi kepala
- Untuk mengetahui
luka dan kelainan pada kepala
Tindakan:
I = Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal
lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan,
contoh: pada pasien SH.
P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan
kepala sesuai kebutuhan
§ MATA:
Tujuan:
- Untuk mengetahui
bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot mata)
- Untuk mengetahui
adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan:
I = Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak,
reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis,
ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki
(normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
Inspeksi
gerakan mata:
- Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan
- Amati adanya nistagmus/gerakan bola
mata ritmis(cepat/lambat)
- Amati apakah kedua mata memandang ke
depan atau ada yang deviasi
- Beritahu pasien untuk memandan dan
mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke
8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.
Inspeksi medan pengelihatan:
- Berdirilah didepan
pasien
- Kaji kedua mata
secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
- Beritahu pasien
untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misal:
pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.
- Kemudian ambil benda/ballpoint
dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping
ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak
terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).
Pemeriksaan visus mata:
- Siapkkan kartu
snllen (dewasa huruf dan anak gambar)
- Atur kursi pasien,
dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai kebijakkan
masing ada yang 6 dan 7 meter).
- Atur penerangan yang
memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
- Tutup mata yang
tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri
- Memulai memeriksa
dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai yang terkecil
yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
- Catat hasil
pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.
- Misal: hasil visus:
OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya
dapat dilihat/dibaca pada jarak 5 m
OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata
masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca pada jarak 2 m.
P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler)
jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus
optikus), kaji adanya nyeri tekan.
§ HIDUNG:
Tujuan:
- Untuk mengetahui
bentuk dan fungsi hidung
- Untuk mendetahui
adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan:
I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret
P = Apakah ada nyeri tekan, massa
§ TELINGA
Tujuan:
- Untuk mengetahui
keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
- Untuk mengetahui
fungsi pendengaran
Tindakan:
Telinga luar:
I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan,
adanya lesy.
P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan
kartilago.
Telinga dalam:
Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak
: Daun telinga ditarik kebawah
I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna,
bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
Pemeriksaan pendengaran:
1) Pemeriksaan dengan bisikan
- Mengatur pasien
berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
- Mengistruksikan pada
klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
- Membisikan suatu
bilangan misal “6 atau 5”
- Menyuruh pasien
mengulangi apa yang didengar
- Melakukan
pemeriksaan telinga yang satu
- Bandingkan kemempuan
mendengar telinga ka.ki
2) Pemeriksaan dengan arloji
- Mengatur susasana
tenang.
- Pegang sebuah arloji
disamping telinga klien.
- Menyuruh klien
menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
- Memimndahkan arloji
secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak
mendengar lagi.
- Normalnya pada jarak
30 cm masih dapat didengar.
3) Pemeriksaan dengan garpu tala:
a. Tes Rinne
- Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya
dan pukulkan ketelapak tangan
- Letakkan GT pada prosesus mastoideus
klien
- Menganjurkan klien mangatakan pada
pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
- Kemudian angkat GT dengan cepat dan
tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel
dengan daun telinga.
- Mengistrusikan pada klien apakah masih
mendengara atau tidak.
- Mencatat hasil pemeriksaan
b. Tes Weber
- Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan
pada telapak tangan atau jari
- Letakkan tangkai GT di tengah puncak
kepala/os. Frontalis atas.
- Tanayakan pada klien apakah bunyi
terdengar saama jelas antara telinga ka.ki atau hanya jelas pada satu sisi
saja.
- Mencatat hasil pemeriksaan
c. Tes Swebeck
- Untuk mengetahui membandingkan
pendengaran pasien dengan pemeriksa
- Dekatkan GT pada telinga klien
kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga pemeriksa.
§ MULUT DAN FARING:
Tujuan:
- Untuk mengetahui
bentuk dan kelainan pada mulut
- Untuk mengetahui
kebersihan mulut
Tindakan:
I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna,
kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan
gigi
Inspeksi mulut dalam dan faring:
- Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur,
warna, kelembaban, dan adanya lesi
- Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
- Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah
dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata
“AH” amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil
meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri.
Lakukkan palpasi dasar mulut dengan
menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien
mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan
kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat
apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
c. LEHER
Tujuan:
- Untuk menentukan
struktur integritas leher
- Untuk mengetahui
bentuk leher dan organ yang berkaitan
- Untuk memeriksa
sistem limfatik
Tindakkan:
I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
Amati adanya pembengkakkan kelenjar
tirod/gondok, dan adanya massa
Amati kesimeterisan leher dari depan,
belakang dan samping ka,ki.
Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan
merotasi- amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan
dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak
d. DADA/THORAX
§ PARU/PULMONALIS
Tujuan:
- Untuk mengetahui
bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
- Untuk mengetahui
frekuensi, irama pernafasan
- Untuk mengetahui
adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus.
- Untuk mengetahui
batas paru dengan organ disekitarnya
- Mendengarkan bunyi
paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I = Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta,
amati gerkkan paru.
Amati klavikula dan scapula simetris atau
tidak
P = Palpasi ekspansi paru:
- Berdiri di depan klien dan taruh kedua
telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas
dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
- Berdiri deblakang pasien, taruh
telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di
dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang
5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan
ibu jari ka.ki sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior
dan anterior:
- Meletakkan telapak tangan kanan di
belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
- Menginstrusikkan pasien untuk
mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)
- Minta klien untuk mengulangi
mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki
kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
- Bandingkan vremitus pada kedua sisi
paru
- Bila fremitus redup minta pasien
bicara lebih rendah
- Ulangi/lakukkan pada dada
anterior
Pe/Perkusi =
- Atur pasien dengan
posisi supinasi
- Untuk perkusi
anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan
batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru
hepar dan jantung: redup)
- Jika ada edema paru
dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi =
- Gunakkan
diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
- Letakkan
stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan
kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels
§ JANTUNG/CORDIS
I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm
disamping bawah xifoideus.
P = Merasakan adanya pulsasi
- Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk
menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
- Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui
area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi
- Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm
ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau
PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
- Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area
epigastika atau dibawah sternum.
Pe =
- Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan
batas jantung bagian kiri,
- Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk
mengetahui batas jantung kanan.
- Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas
dan bawah jantung
- Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah
perkusi.
Aus =
- Menganjurkkan pasien
bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai
- Dengarkkan suara
jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan
arteri carotis
Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral
(bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta
dan pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien
hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.
e. PERUT/ABDOMEN
Tujuan:
- Untuk mengetahui
bentuk dan gerak-gerakkan perut
- Untuk mendengarkan
bunyi pristaltik usus
- Untuk mengetahui
respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan,
adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon
nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan
secara merata sesuai kuadran.
Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa
dengan metode bimanual/2 tangan.
HEPAR:
- Letakkan tangan
pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan,
kira;kira pada interkosta ke 11-12
- Tekan saat pasien
inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji
hepatomegali.
LIMPA:
- Metode yang
digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
- Anjurkan pasien
miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil
nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
- Pada orang dewasa
normal tidak teraba
RENALIS:
- Untuk palpasi ginjal
kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah
kosta kanan.
- Untuk palpasi ginjal
kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
- Tekan sedalam 4-5 cm
setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur,
ukuran, dan respon nyeri.
f. GENETALIA
TUJUAN
- Untuk mengetahui
adanya lesi
- Untuk mengetahui
adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
- Untuk mengetahui
kebersihan genetalia
Tindakkan:
§ Genetalia laki-laki:
I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis
adanya lesi
Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
§ Genetalia wanita:
I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak
Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk
mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.
g. REKTUM DAN ANAL
Tujuan:
- Untuk mengetahui
kondisi rectum dan anus
- Untuk mengetahui
adanya massa pada rectal
- Untuk mengetahui
adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
- Posisi pria sims/
berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/terlentang kaki di
angkat dan di topang.
- Inspeksi jaringan
perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
- Palpasi : ulaskan
zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan atau
pelebaran vena pada rectum.
h. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Tujuan:
- Untuk memperoleh data dasar tentang
otot, tulang dan persendian
- Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan
otot, dan gangguan-gangguan pada daerah tertentu.
Tindakkan:
MUSKULI/OTOT:
- Inspeksi mengenai
ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan
dengan meteran)
- Palpasi pada otot
istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan
kontraksi tiba-tiba
- Lakukan uji kekuatan
otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan
bandingkan tangan ka.ki
- Amati kekuatan suatu
otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien
menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai
yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan.
TULANG/OSTIUM:
- Amati kenormalan dan
abnormalan susunan tulang
- Palpasi untuk
mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakka
PERSENDIAAN/ARTICULASI:
- Inspeksi semua
persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.
- Palpasi persendian
apakah ada nyeri tekan
- Kaji range of
mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)
i. PEMERIKSAAN SISTEM
NEUROLOGI
Tujuan:
- Untuk mengetahui
integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori,
motor dan reflek.
Tindakkan:
§ Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I. Olfaktorius/penciuman:
o Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain
yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
II. Opticus/pengelihatan:
o Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali
benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
III. Okulomotorius/kontriksi
dan dilatasi pupil:
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
IV. Trokhlear/gerakkan
bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawa
V. Trigeminal/sensori
kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea
(reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri
menyilang pada kuit wajah
Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot
rahang
VI. Abdusen/gerakkan
bola mata menyamping:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
VII. Facial/ekspresi
wajah dan pengecapan:
Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan
dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
VIII. Auditorius/pendengaran:
kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
IX. Glosofaringeal/pengecapan,
kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”
Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya
X. Vagus/sensasi
faring, gerakan pita suara:
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal
Periksa kerasnya suara pasien
XI. Asesorius/gerakan
kepala dan bahu:
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan
oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
XII. Hipoglosal/posisi
lidah:
Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan
ke berbagai sisi.
§ Pengkajian syaraf sensori:
Tindakkan:
- Minta klien menutup
mata
- Berikkan rasangan
pada klien:
Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien
pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan
tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan
sensasi yang direasakan.
Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada
falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.
Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun
kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu
beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.
§ Pengkajian reflex:
1. Refleks Bisep
- Fleksikan lengan
klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi
(menghadap ke bawah)
- Letakkan ibu jari
pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain
diatas tendon bisep
- Pukul ibu jari anda
dengan reflek harmmer, kaji refleks
2. Refleks Trisep
- Letakkan lengan
tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan
bawah diantara fleksi dan ekstensi
- Meminta pasien untuk
merilekkan lengan
- Raba terisep untuk
mmeastikan otot tidak teggang
- Pukul tendon pada
fossa olekrani, kaji reflek
3. Refleks Patella
- Minta pasien duduk
dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
- Rilexkan pasien dan
alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada
- Pukul tendo patella,
kaji refleks
4. Refleks Brakhioradialis
- Letakkan lengan
tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
- Tempatkan lengan
bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
- Pukul tendo
brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.
5. Reflex Achilles
- Minta pasien duduk
dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan patella
- Dorsofleksikan
telapak kaki dengan tangan pemeriksa
- Pukul tendo
Achilles, kaji reflek
6. Reflex Plantar (babinsky)
- Gunakkan benda
dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer
- Goreskan pada telapak
kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut
telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki
akan tertarik ke dalam.
7. Refleks Kutaneus
a) Gluteal
- Meminta pasien
melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya
- Ransang ringan
bagian perineal dengan benda berujung kapas
- Reflek positif
spingter ani berkontraksi
b) Abdominal
- Minta klien
berdiri/berbaring
- Tekan kulit abdomen
dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek otot
abdominal
- Ulangi pada ke-4
kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
c) Kremasterik/pada pria
- Tekan bagian paha
atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
- Normalnya skrotum
akan naik/meningkat pada daerah yang diransang
Referensi
- Potter and Perry. (2004). Fundamental of
nursing:Concepts,process & practice. Fourth Edition.St. Louse,
Missouri: Mosby-year Book,Inc.
- Enykus, 2003, keterampilan dasar
dan prosedur perawatan dasar, ed 1. Semarang, Kilat press
- Pery, Anne Griffin,
Potter, patricia A.,(1999). Fundamental
Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC:
Jakarta
- Pery, Anne Griffin,
Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku
Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta
- Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental
of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.
- Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan
,cetakan II, Jakarta, EGC
- Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan
gangguan mata, ed.I, Jakarta, EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar